胆囊炎的病例怎么写

　　以下是一份胆囊炎病例的书写示例：

　　病例编号：[具体编号]

　　患者基本信息：

　　 - 姓名：[患者姓名]

　　 - 性别：[性别]

　　 - 年龄：[年龄]

　　 - 职业：[职业]

　　主诉：

右上腹疼痛[具体时长]，伴有恶心、呕吐。

　　现病史：患者于[具体时间]无明显 因出现右上腹疼痛，呈持续性胀痛，向右肩部放射，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物。自行服用止痛药（具体药物）后症状无缓解，遂来院就诊。

　　既往史：否认高血压、糖尿病等慢性病史，否认手术史、药物过敏史。

　　体格检查：

　　 - 体温：[具体温度]

　　 - 脉搏：[具体次数]

　　 - 呼吸：[具体次数]

　　 - 血压：[具体数值]

　　 - 右上腹压痛，墨菲氏征阳性，无腹肌紧张及反跳痛。

　　辅助检查：

　　 - 血常规：白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高。

　　 - 腹部超声：胆囊 ，胆囊壁增厚，毛糙，胆囊内可见强回声光点。

　　诊断：

急性胆囊炎

　　治疗方 ：

　　 - 禁食、胃肠减压。

　　 - 静脉输注抗生素（具体药物及剂量）抗感染治疗。

　　 - 补充液体及电解质，维持水电解质平衡。

　　治疗效果：经过[具体治疗时长]的治疗，患者右上腹疼痛明显减轻，恶心、呕吐症状消失，复查血常规及腹部超声，各项指标均有所改善。

　　出院医嘱：注意休息，清淡饮食，避免油腻食物，定期复查。

　　需注意，以上仅为一个简单的病例模板，实际病例应根据患者的具体情况进行详细、准确的记录。