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十级工伤待遇申请表怎么填写

十级工伤待遇申请表怎么填写

十级工伤待遇申请表是用于申请工伤十级待遇的官方表格,填写时需注意以下步骤:1.基本信息:-姓名:填写申请人的真实姓名。-性别:填写申请人的性别。-出生日期:填写申请人的...

十级工伤待遇申请表是用于申请工伤十级待遇的官方表格,填写时需注意以下步骤:

1.基本信息:

-姓名:填写申请人的真实姓名。

-性别:填写申请人的性别。

-出生日期:填写申请人的出生年月日。

-身份证号码:填写申请人的身份证号码。

-联系电话:填写申请人的联系电话。

2.工伤事故信息:

-事故发生时间:填写工伤事故发生的具体日期。

-事故地点:填写工伤事故发生的地点。

-事故原因:简要描述导致工伤事故的原因。

-事故经过:详细描述工伤事故发生的经过。

3.医疗救治信息:

-诊断医院:填写为申请人进行诊断的医院名称。

-诊断结果:填写由医院作出的工伤诊断结果。

-治疗费用:填写因工伤事故产生的医疗费用。

4.待遇申请:

-待遇种类:根据申请人的实际情况,选择相应的待遇种类,如一次性伤残补助金、一次性医疗补助金等。

-待遇金额:根据相关政策计算出的待遇金额。

5.申请人签字:

-申请人在表格下方签字确认。

6.单位意见:

-如申请人所在单位有意见,由单位负责人签字并加盖公章。

7.附上相关证明材料:

-如医疗诊断证明、医疗费用发票等。

填写注意事项:

-所有填写内容必须真实、准确。

-字迹要清晰,避免涂改。

-如有疑问,请咨询相关部门。

填写完成后,将表格及相关证明材料提交至当地社会保险经办机构。具体流程和所需材料可能因地区而异,请以当地政策为准。

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