工伤十级的仲裁申请怎么写
- 智慧问答
- 2025-01-28 11:07:48
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工伤十级的仲裁申请需要按照以下步骤撰写:一、标题在纸张的上方居中写明“工伤十级仲裁申请书”。二、申请人信息1.申请人姓名:填写您的真实姓名。2.性别:填写您的性别。3....
工伤十级的仲裁申请需要按照以下步骤撰写:
一、标题
在纸张的上方居中写明“工伤十级仲裁申请书”。
二、申请人信息
1.申请人姓名:填写您的真实姓名。
2.性别:填写您的性别。
3.年龄:填写您的年龄。
4.民族:填写您的民族。
5.住址:填写您的详细住址。
6.联系电话:填写您的联系电话。
三、被申请人信息
1.被申请人名称:填写用人单位的名称。
2.住所地:填写用人单位的住所地。
3.法定代表人或负责人:填写法定代表人或负责人的姓名。
4.联系电话:填写法定代表人或负责人的联系电话。
四、仲裁请求
1.请求仲裁委员会依法确认申请人因工作原因受到事故伤害,被认定为工伤十级。
2.请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担申请人因工伤产生的医疗费、伤残津贴、一次性伤残补助金等费用。
3.请求仲裁委员会依法裁决被申请人承担仲裁费用。
五、事实与理由
1.事实:
(1)申请人于何时进入被申请人单位工作,从事何种工作。
(2)申请人于何时因工作原因受到事故伤害,具体事故经过。
(3)申请人于何时向被申请人提出工伤认定申请,被申请人于何时作出工伤认定决定。
(4)申请人于何时向社会保险行政部门提出工伤认定申请,社会保险行政部门于何时作出工伤认定决定。
(5)申请人于何时向被申请人提出赔偿请求,被申请人于何时作出赔偿决定或未作出赔偿决定。
2.理由:
(1)根据《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定,申请人因工作原因受到事故伤害,被认定为工伤十级,依法享有相应的赔偿权利。
(2)被申请人未依法承担赔偿责任,违反了《中华人民共和国工伤保险条例》的相关规定。
(3)为维护申请人的合法权益,特向仲裁委员会提起仲裁。
六、证据和证据来源
1.申请人身份证复印件。
2.工伤认定决定书。
3.医疗费用票据。
4.证人证言。
5.其他相关证据。
七、送达地址和联系方式
1.申请人送达地址:填写您的详细送达地址。
2.申请人联系电话:填写您的联系电话。
八、申请人签名或盖章
在申请书的申请人需签名或盖章。
九、日期
填写申请书的日期。
以上是工伤十级仲裁申请书的基本格式,具体内容需根据实际情况进行调整。在撰写过程中,请注意以下几点:
1.语言要简洁明了,避免使用模糊不清的表述。
2.事实与理由部分要充分阐述,有理有据。
3.证据要充分,确保仲裁委员会能够查明事实。
4.严格遵守仲裁程序,按时提交申请书。
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