冻结肩的定义

　　1934 年Codman 首次提出“冻结肩”( frozen shoulder) 这一疾病命名，此后1945年Nevasier通过组织学检查提出“粘连性关节炎”（Adhesive Capsulitis）的概念，下面是文献中对该疾病的具体定义描述：

　　Frozen shoulder is a condition characterized by functional restriction of both active and passive shoulder motion for which radiographs of the glenohumeral joint are essentionally unremarkable except for the possible presence of osteopenia or calcific tendonitis.

　　Adhesive capsulitis is a benign, self-limiting condition of unknown etiology characterized by painful and limited active and passive glenohumeral range of motion of ≥ 25% in at least two directions most notably shoulder abduction and external rotation.

　　就以上两者概念来看，粘连性关节囊炎但这样的命名主要优点在于对该疾病临床特征描述完整，缺陷在于不能反映当下的病理过程，冻结肩则定义得更加广泛，突出功能受限为主。而国内则将“肩周炎”这一模糊性称谓一直沿用至今。文中采用中冻结肩来定义。

　　分类

　　主要分为原发性和继发性

　　分期

通常冻结肩被认为是一种自限性疾病，病程在1 ～ 3 年不等，然而在临床中很少有患者达到完全缓解的效果，很多患者肩关节并没有恢复正常的活动范围，相当一部分患者的疼痛和功能障碍将长期存在。根据关节囊粘连的过程，冻结肩可分为四个时期：

　　1期为粘连前期，可持续3个月，患者关节活动度接近终末端时有疼痛，夜间疼痛明显，睡眠受到影响，关节镜检查显示关节滑膜增厚。ROM受限较小，在无肩袖损伤的情况下出现肩关节外旋范围减少是关节囊出现粘连的标志。

　　2期为渐冻期，持续期为3-9月，通常表现为由于疼痛导致的渐进性活动度下降，夜间痛严重，关节镜显示滑膜炎或有血管生成，且在麻醉下出现部分关节活动度丢失。

　　3期为冰冻期，持续期为9-15月，该期以疼痛和关节活动度下降为主要特征，关节囊及韧带纤维化导致腋隐窝消失，麻醉下ROM严重受限。

　　4期为解冻期，持续期为15-24月，以疼痛缓解但伴有严重关节僵硬为特征，关节镜下显示关节囊韧带纤维化粘连，关节滑液减少。

　　疼痛机制

　　疼痛是冻结肩最主要的临床症状之一， 常呈渐进性加重，夜间更为显著。冻结肩患者夜间常被痛醒，睡眠时无法向患侧侧卧， 并且长期的睡眠不足常导致患者易怒和抑郁。疼痛一般位于肩部深处且涉及三角肌的止点，可向肩胛部、手、颈等处放射，上肢外展外旋时疼痛尤为显著，但患者多不能指出具体的疼痛部位。压痛点多位于肩关节、大结节、肩峰下以及肩胛骨背面大小圆肌等处。

　　冻结肩的疼痛机制尚不明确，目前的研究可以部分解释冻结肩的疼痛机制。肩关节密集的神经分布，肩关节囊、滑膜等处的新生神经纤维是冻结肩疼痛剧烈的生理学基础，降钙素相关肽（CGRP）及P 物质（ SP）介导的神经源性炎症可能在冻结肩疼痛中发挥重要作用， 并且神经源性炎症可能与冻结肩局部的炎症反应形成恶性循环， 但其相互作用有待进一步研究。

　　冻结肩患者夜间痛明显，近期研究发现褪黑素在夜间痛的抑制中发挥重要作用， 但其作用机制需要进一步深入探讨和证实。也有报道认为喙肩弓周边压力的变动与夜间痛有关，且夜间疼痛的原因是坐位和立位时上肢的重量造成喙肩弓下间隙增大，但卧位下间隙无法增大而容易引起喙肩弓下压力上升。此外亦有学者指出夜间痛患者的骨内压增高，且等长收缩时增高，主动运动时立刻降低。

　　肩部解剖

　　评估

　　主观评估

　　1、 年龄：多发于40-65岁的女性，

　　2 、危险因子：糖尿病；对侧肩关节有过相同疾病史；外伤；中风；长期制动；甲状腺疾病；

　　3 、疾病史和药物史

　　4 、症状表现：发病时长，易激性，严重程度，加重或减轻的动作表现。

　　5 、24小时疼痛变化情况，夜间疼痛和影响睡眠一般提示患者出于早期的炎症阶段，晨僵出现超过俩小时可能提示是肩关节的发炎如类分湿性关节炎。

　　客观评估

　　1 、视诊：是否出现肩胛骨或肩关节姿势的不对称和肌肉的短缩，红肿等现象。

　　2、 触诊：温度的变化，肌肉的张力变化等。

　　3、主动运动：关节囊受限模式（capsular pattern）：外旋>外展>内旋。主动运动中引起疼痛的动作在最后观察。一般来讲外旋角度大于等于45°为轻度; 外旋角度在10° ～ 45°之间为中度; 外旋角度小于等于10°为重度，检查时注意对肩胛骨进行固定，避免患者胸－ 肩胛关节的代偿活动。除了观察各活动的ROM，还应观察动作的质量，疼痛情况和限制活动的原因。

　　4、 被动运动

　　5、抗阻运动

　　6、 关节内附属运动（关节松动的重要前提）

　　影像学

　　影像学检查主要是X片，肩关节造影和MRI。早期X线表现上并无特征性，后期可能出现骨质疏松，大结节或与肩峰端相对的部分发生囊性变、增生硬化，周围软组织钙化等。肩关节造影主要表现为关节容量减少和腋隐窝缩小如下图所示。而MRI则常用来鉴别是否有肩袖及其他疾病。

　　治疗现状

　　目前在临床中的治疗方法主要有：

　　1）具有中国特色的中医针刺、艾灸、按摩以及辨证论治的汤药。 针灸是一种具有悠久历史的传统中医疗法，它可以起到镇痛作用，在中医观念中汤药可调理机体平衡，加强人体正气，尚且可以理解为加强免疫力或促进修复人体损伤。

　　2）西医主要有NSAIDs类镇痛药、关节腔注射和关节镜手术以及麻醉下手法松解术 （MUA）。由于炎症是冻结肩主要的致病因素之一，理论上采用抗炎镇痛物能够改善病情，研究表明口服类固醇激素能够短期内改善临床症状但是对改变病程并没有帮助，部分患者停药后出现了症状反弹，且副作用较大，因此临床上仅用于症状严重的患者治疗策略。有研究显示关节内类固醇注射具有短期疗效，但最多只能进行3次。冻结肩患者在经过12周正规的保守治疗，症状没有明显改善或虽然有所改善但患者仍然无法耐受，可以考虑进行关节镜手术松解治疗。MUA其最大的优点是患者的关节活动度在术后即刻就得到明显改善，当然这种改善需要术后的物理治疗来维持当然，但MUA的治疗方法也存在一定争议，Kivimaki等设计了一项多中心随机对照研究，以物理治疗师指导下的康复锻炼为基线治疗，观察MUA组与对照组的治疗反应，结果发现在疼痛缓解和工作能力恢复方面两组间都没有差别，另外，MUA也是有一定风险的治疗手段，并发症包括骨折、血肿形成、关节囊撕裂、肩袖肌腱撕裂、软骨损伤等，操作时尤其要当心骨折的发生，应避免应用于骨质疏松的老年患者，注意手法技巧并在操作前后进行透视确认，有利于减小并发症的风险。

　　综上所述，传统的针灸汤药治疗冻结肩其确切作用机制仍不清楚，疗效也有待考证，缺乏有效的循证依据支持。而外科治疗手段如关节囊扩张疗法、麻醉下手法松解及关节镜下松解手术对顽固性冻结肩( 经过正规疗程的保守治疗仍然没有明显改善) 可能有效，但从治疗的风险和费用考虑应该作为二线治疗。

　　物理治疗

　　物理治疗是冻结肩重要的保守治疗方法，主要分为手法治疗、运动治疗和物理因子治疗。成功的治疗不需要患者获得全部的ROM，只需要疼痛明显减轻，功能恢复和患者满意即可。APTA指南对冻结肩的干预手段主要推荐有肩关节活动度练习和伸展练习结合肩关节皮质类固醇注射、运动宣教、物理因子治疗、关节松动术、拉伸练习和MUA，但基于病程分期的特点却未做具体的干预手段推荐。

　　Hannafin提出基于分期的治疗策略，在目前的临床中逐渐得到应用。分期治疗的重要性在于更加有针对性地指导临床开展更有效的治疗，比如若对于第二期渐冻期患者贸然激进地实行密集的局部针刺、粗暴的推拿按摩和关节镜手术反而起到反作用——加重炎症反应，术后疼痛和关节僵硬不但不能得到缓解反而加重。

　　具体的物理治疗策略：

　　Ⅰ期治疗注重于炎症减少和疼痛管理，具体为关节皮质类固醇注射结合关节活动和牵伸训练、物理因子（热疗、电刺激）、无痛的关节活动和牵伸（主被动）、低强度的关节松动（Maitland松动术ⅠⅡ级为主）以及患者舒适体位宣教。

　　Ⅱ期治疗注重于疼痛管理和关节粘连的处理，具体为中等强度的牵伸及中等强度的关节松动术（Maitland松动术Ⅲ级为主），在不产生明显疼痛的基础上增加治疗时间和强度，姿势矫正和胸椎-肩胛骨区稳定性训练。

　　Ⅲ期Ⅳ期注重于关节活动度的改善和功能恢复，具体为治疗后不引起组织炎症和明显疼痛的牵伸训练，和薄弱运动链的力量训练、终末端的关节松动术（Maitland松动术Ⅳ级为主），临床中常用北欧流派的Kalterborn松动术Ⅲ级。教育患者在渐近性活动中提高活动度和功能。

　　总之值得强调的是运动疗法在冻结肩从始而终治疗过程中版有着及其重要的角色，是任何其他治疗方法疗效的保证。

　　参考文献

　　[1]Zuckerman J D, Rokito A. Frozen shoulder: a consensus definition[J]. Journal of shoulder and elbow surgery, 2011, 20(2): 322-325.

　　[2]https://www.physio-pedia.com/Adhesive_Capsulitis

　　[3]https://mp.weixin.qq.com/s/6v6csXq8ZEUblZAyY-5s3Q

　　[4]Kivimäki J, Pohjolainen T, Malmivaara A, et al. Manipulation under anesthesia with home exercises versus home exercises alone in the treatment of frozen shoulder: a randomized, controlled trial with 125 patients[J]. Journal of Shoulder and Elbow Surgery, 2007, 16(6): 722-726.

　　[5]陆军, 王宸. 冻结肩的诊疗进展[J]. 中华关节外科杂志[J]. 2015, 9(4): 73-77.

　　[6]https://www.health.harvard.edu/shoulders/stretching-exercises-frozen-shoulder

　　本文作者：武小东上海光华医院物理治疗师

　　内容来源：UnitedPT